Varikosel muayenesi inspeksiyon ve palpasyon ile başlar. İnspeksiyon gözle kontrol etmek, palpasyon ise elle muayene etmektir. Sadece dışarıdan bakarak görülebilen varikosel Evre 3 varikoseldir. Bu görüntü çok ileri derecede yoğun damarlar içerdiğinde Evre 4 Varikosel olarak da adlandırılır. Dışardan görülmeyip palpasyon yani elle muayene edilirken bulunan varikosele Evre 2 varikosel denir.

Hasta karın içi basıncını arttırmak için öksürme yada ıkınma gibi hareketler yaptığında ortaya çıkan varisler olduğunda Evre 1 Varikosel olarak kabul edilir.

Grade	Muayene bulgusu
Subklinik	Dışardan görülmez, ele gelmez Doppler Ultrason ile tespit edilir.
Grade I	Dışardan görülmez, Valsalva manevrası esnasında elle hissedilir.
Grade II	Dışardan görülmez, Valsalva manevrası olmadan da elle hissedilir.
Grade III	Ayakta pozisyonda dışardan gözle görülen damarlar
Grade IV	Dışardan gözle görülen çok sayıda damar ve testiste küçülme olması

Bu bulgular üroji doktorlarının muayenesi sırasında yaptıkları değerlendirmeye göre varikosel sınıflamasıdır. Muayenede varikosel tespit edilmesinin ardından hastaya Skrotal Doppler Ultrasonografi uygulanır. Operasyon gerekli olup olmadığının değerlendirilmesi amacıyla ek olarak hastadan sperm tahlili istenir.Skrotal Doppler Ultrasonografi testis, epididimis, vas deferens ve çevrelerindeki damarsal yapıların değerlendirilmesi için son derece önemli bir görüntüleme aracıdır.

Elle muayede elde edilen genellikle hislerimize dayanan verilerin görsel olarak onaylanması ve bir çok görsel ek verinin elde edilmesi Doppler muayenesi sırasında mümkündür. Doppler ile varikosel hastalığının evrelenmesi için ortak bir uzlaşım yoktur. Farklı kliniklerde farklı değerlendirmeler şu şekilde olabilmektedir:

İlk değerlendirme gri skala ultrason ile yapılmalıdır. Bu aşamada:

1. Testis genel yapısı ve hacmi değerlendirilir. Varisleşmiş damarların yoğunluğu çapları kaydedilir.

2. Renkli Doppler modunda reflü değerlendirilir.

3. İşlem ayakta pozisyonda tekrarlanır.

Evreleme:

Lorenc'e göre:

Grade I

• reflü sadece inguinal bölgedeki spermatik kord içi damarlarda mevcut. Skrotum içi genişlemiş damar yok.

Grade II

• testis üst polünde genişlemiş damarlar var

• Valsalva esnasında bu damarlara reflü akım var

Grade III

• Yatar pozisyonda reflü yok

• Genişlemiş damarsal yapılar sadece ayakta belirgin hale geliyor

• Valsalva esnasında testis alt kısmındaki damarlara kadar reflü oluşuyor

Grade IV

• Yatar pozisyonda da genişlemiş damarlar olması

• Valsalva esnasında reflü oluşması

Grade V

• Genişlemiş damarlar

• Valsalva olmadan da reflü izlenmesi

Sarteschi'ye göre sınıflama:

Grade I: Kasık bölgesinde sadece Valsalva esnasında reflü oluşması. Skrotumda deformasyon veya testis atrofisi yok.

Grade II: Proksimal pampiniform pleksusta sadece Valsalva esnasında reflü oluşması. Skrotumda deformasyon veya testis atrofisi yok.

Grade III: Tüm damarlarda Valsalva esnasında reflü oluşması. Skrotumda deformasyon veya testis atrofisi yok.

Grade Iva: Valsalva olmadan da reflü oluşması. Skrotumda deformasyon veya testis atrofisi olabilir.

Grade V: Dinlenme esnasında da reflü oluşması. Skrotumda deformasyon veya testis atrofisi mevcut.

Mihmanlı'ya göre sınıflama:

Grade 0: Pampiniform pleksus çapında değişiklik yok ve normal sınırlarda (2 mm)

Grade I varikosel: Çok hafif dilatasyon var (2-3 mm)

Grade II varikosel: Orta derecede dilatasyon var (3-5 mm arasında)

Grade III varikosel: Çap ne olursa olsun valsalva manverası esnasında I saniyeden daha fazla süren reflünün olması

Grade IV varikosel: Testiküler atrofi

Bu sınıflamalara bakıldığında varikosel değerlendirmesinde Doppler Ultrasonografinin çok hassas veriler verebildiği ancak sınıflama konusunda görüş birliğinin henüz oluşmadığı anlaşılmaktadır. Üroloji doktorları hâlen fizik muayenede görülen ya da elle hissedilen varis damarlarını değerlendirmenin daha doğru bilgiler vereceği görüşündedirler.

Bizim kliniğimizde Skrotal Doppler Ultrasonografi Üroloji doktorları tarafından da muayene esnasında muayeneye ek olarak uygulanmaktadır.

Bu uygulamanın başlıca avantajları

1. Skrotum içi tüm yapıların görülebilmesi. Testis ya da epididimis de yer alan tümör, kist yada şekil bozukluklarının tespiti
2. Damarsal genişlemelerin objektif şekilde görüntülenmesi
3. Reflü akım varlığı ve süresinin değerlendirilmesi
4. Testis etrafında yer alan ve işlem sırasında uzun segment halinde çıkarılabilecek olan eksternal spermatik venlerin tespiti
5. Pampiniform pleksusu yapısına göre ameliyat bölgesinde kaç adet toplar damar ile karşılaşılacağının ve operasyonun hangi seviyede yapılamasının daha faydalı olacağının tespiti
6. Operasyon sırasında karşılaşılacak atardamar yapılarının yerlerinin ve sayılarının tespiti

Değerlendirme hasta ayakta iken yapılmalı:

Tarafımızca yapılan Skrotal Doppler değerlendirmesinde önemli bir detay ve farklılık uygulamanın üroloji muayenesi ile birebir aynı şekilde hasta ayakta durur pozisyonda iken yapılmasıdır. Her üroloji doktoru bilir ki bazı hastalarda muayene esnasında tespit edilen varisleşmiş damarlar radyoloji kliniğinde yapılan testlerde tespit edilememektedir. Kanaatimizce bu farklı yorumlamanın en önemli sebebi radyoloji kliniklerinin büyük çoğunluğunda değerlendirmenin hasta yatar pozisyondayken yapılmasıdır.

Yer çekimi nedeniyle şişmiş olan varis damarları yatar pozisyonda kaybolmakta ve değerlendirme hatalı olmaktadır. Bu nedenle birçok üroloji doktoru varikosel tespitinde fizik muayenenin yeterli olduğunu, Doppler ultrasonografinin yanıltıcı olabileceğini düşünmektedir. Oysa ki hastayı muayene ettiğimiz ayakta durur pozisyonda yapılan Doppler değerlendirmesi muayene ile birebir aynı sonuçları vermekte, hatta muayene sırasında anlaşılamayan bir çok detayı ortaya konmaktadır.

Radyoloji kliniklerince yıllardır uygulanan ve sınıflamaları belirlenmiş tetkik şeklinin değiştirilmesini isteme hakkımız olmayabilir ancak bizim düşüncemiz üroloji doktorlarının muayene esnasında Doppler kullanımı ile çok daha net değerlendirmeler yapabileceği yönündedir.

---