Erkek infertilitesinin ve testis ağrısının en sık görülen düzeltilebilir nedeni Varikosel hastalığıdır. Üroloji dünyasında Varikosel cerrahisinde son yıllarda çok önemli gelişmeler gündeme gelmektedir.
Dünyada sayılı merkezlerde uygulanan bu yenilikleri kısa sürede ülkemiz şartlarına adapte etmeyi ve varikosel ameliyatı konusunda kendi tecrübelerimize de dayanarak yeni teknikler geliştirmeyi önemli bir görev kabul etmekteyiz.
Bu yenilikler şu şekilde sıralanabilir:
- Mikrocerrahi
- Mikrovasküler Doppler kullanımı
- Eksternal Spermatik venin uzun çıkartılması
- İnternal spermatik venlerin uzun çıkartılması
- Robot Yardımlı mikroskopik varikoselektomi
1. Mikrocerrahi:
Varikosel ameliyatlarından sonra başarı oranlarının sınırlıbuna karşın nükslerin (varikoselin tekrar oluşması) yüksek olması 1990'lı yıllarda uygulanan yüksek varikoselektomi tekniklerini ortadan kaldırmıştır. Testise daha yakın bölgeden varisleşmiş damarların temizlenmesi ve sadece bu bölgede tespit edilebilecek dış spermatik damarın tedavi edilebilmesi sonuçları iyileştirmiş ancak yeni bir sorunu oraya koymuştur.
İnguinal bölge denen testise daha yakın bu alanda toplar damarlar 4-5 dal halinde olabilmekte ve bazen ince dalların farkedilmeden yırtılması sonucu operasyon sırasında kanama ya da başarısızlık meydana gelebilmektedir. Ameliyat sahasını daha büyük gösteren cihazlar bu soruna çare olarak gündeme gelmiştir.
İlk olarak basitçe bir gözlüğe monte edilen büyüteçler (Loop) vasıtasıyla ameliyat sahası 2.5 kat büyütülerek varikosel damarlarını daha iyi görmeyi hedefleyen operasyonlara başlanmış kısa süre içerisinde bu teknik yerini cerrahi mikroskopların kullanıldığı mikroskopik varikoselektomiye bırakmıştır. Operasyon mikroskopu sayesinde 20 kata ulaşan büyütmeler ile varikosel damarları daha yakın görülebilmekte, testisi besleyen atardamar daha kolaylıla korunabilmekte, lenfatik kanallar görünerek ve korunarak eski serilerde %10-12 olarak kabul edilen hidrosel gelişimi ihtimali yok seviyesine indirilebilmektedir.
Kliniğimizde Yrd. Doç. Dr. Cüneyd Sevinç mikroskopik varikoselektomi eğitimi ve sertifikasını 2002 yılında almış o tarihten beri ameliyatlarını operasyon mikroskop yardımıyla yapmaktadır.
Bu çok olumlu gelişmenin üç zayıf noktası vardır: Birincisi mikroskop eğitimi ve adaptasyonu nispeten zorlu ve sabır gerektiren bir eğitim sürecini ve ameliyathanenizde mikroskopun varlığını gerektirir ki şu an için ülkemizde hâlen birçok üroloji doktoru mikroskop kullanımını tercih etmemektedir.
İkinci dezavantaj testis arterinin bulunması ve korunması ile ilgilidir. Operasyon mikroskopu ile çıplak göze göre çok daha kolay bulunabilen testiküler arter, yine de bazı vakalarda bulunamayabilmektedir. Bu durumda iki sonuç ortaya çıkar: Birincisi testiküler arterin yanlışlıkla ven zannedilerek bağlanıp kesilmesidir ki bu durum testisin beslenmesini bozar. İkinci durumda ise net ayırt edilemediğinden arter olduğu düşünülen damarsal yapılara dounulmaz. Bu durumda da eğer arter zannedilen yapı toplardamar ise bu alandan nüks gelişebilir.
Mikroskopik ameliyatın son zayıf noktası hastalık nüksü ile ilgilidir. Eski tekniklerle %30-40 civarında olan hastalık nüksü mikroskop sonrası %5-10 seviyelerine inmiş olsa dahi hâlen bu hastalığın tekrarlama ihtimali sıfırlanabilmiş değildir. İlk iki maddede bahsettiğimiz olumsuzlukların yaşanmadığı, tamamen mükemmel yapıldığını düşündüğümüz, çok kolay olan ameliyatlardan sonra bile kimi zaman tekrarlama görebilmekteyiz.
Bu sorunları çözümü için devam etmekte olan araştırmalar daha fazla yeniliklerin ortaya çıkmasına neden olmuştur.
2. Mikrovasküler Doppler kullanımı
Varikosel cerrahisindeki ikinci önemli gelişme mikrovasküler doppler kullanımı olmuştur. Bilindiği gibi doppler cihazı ultrason cihazının daha gelişmiş bir versiyonu olup vücuttaki damarların, içerisindeki kan hareketi sebebiyle tanınmasını sağlar. Varikosel teşhisi de fizik muayene ile birlikte bu cihaz sayesinde konulur. Klinikte yararlılığı ispatlanmış olan bu cihaz büyük ultrason makineleri yerine daha küçük kalem tarzı geliştirilen modelleri sayesinde görüntü değil sadece ses efekti vererek de kullanılabilmektedir. Özellikle damar cerrahisi alanında varislerin tespiti ya da atardamarların bulunabilmesi için geliştirmiş olan vasküler dopplerler büyük damarların bulunabilmesi amacıyla kullanılmaktaydı. Bizler de varikosel ameliyatı sırasında atardamar bulmakta zorluk çektiğimiz durumlarda uç kısmı 8-10 mm civarında olan bu Doppler cihazlarından faydalanmakta idik.
Son dönemde özellikle beyin cerrahisi alanında çok ince kılcal damarlar düzeyinde atardamarların tespiti amacıyla mikrovasküler dopplerin geliştirilmesine neden oldu. Mikrovasküler Doppler 1.5 – 2 mm kalınlığında olan ucu sayesinde çok daha ince damarları tespit edebilmemize olanak sağladı. Daha önceden kullandığımız kalın uçlu problar atardamarı tek olarak değil bir küme halinde ancak ayırt edilebiliryordu. Damarın yeri kabaca tespit edildikten sonra mikroskobik diseksiyonda atardamar bulunmaya çalışılıyordu. Hemen hemen tüm vakalarda atardamarlar 1 yada 2 toplardamarın arasında seyreder. Kalın uçlar bu üçlü yapıyı gösterebilir ancak hangisinin atardamar hangisinin toplardamar olduğu konusunda fikir vermez. Mikrovasküler Doppler bir buçuk 2 milimetre kalınlığında bir uca sahip olduğundan çok ince damarlar üzerinde rahatlıkla çalışabilmektedir. 1mm ya da daha altı damar kalıplarında dahi atardamar toplardamar ayrımını yapabilmektedir. Bu sayede operasyon çok daha güvenli ve hızlı hale gelmiştir. Testise giden atardamara zarar vermemek ancak tüm toplardamarları güvenle bağlayabilmek çok daha başarılı sonuçları ortaya koymaktadır.
3. Eksternal Spermatik venin uzun çıkartılması
Son dönemde bazı merkezlerde eksternal spermatik damar adını verdiğimiz dış testis damarındaki operasyon tekniğindeki farklılık olmuştur. Klasik yöntemde spermatik kordonun kasık bölgesinde bulunmasından sonra hemen kordon yanında seyreden dış testis damarı olduğu yerde bulunur bağlanır ve kesilirdi. Bir süredir kullanmakta olduğumuz yeni yöntemde ise testis dışarı alınarak testisin etrafını tamamen saran dış testis damarı olduğu gibi çıkarılmaktadır. Kimi zaman 20-25 cm. ye varan uzunlukta damar çıkartılması gerekli olmaktadır. Bu uzunlukta bir damarın testis etrafında bırakılmak yerine ameliyat sırasında çıkartılması ile hasta konforu ve psikolojisi üzerine olumlu etkileri anında görülmektedir. Aksi takdirde bağlanan damar içindeki kan akışı durduğu için uzunca bir süre şişik kalmakta ve ameliyat sonrası hasta damarı hissederek operasyonun başarısız olduğunu düşünmekteydi. Literatürde yapılan ilk çalışmalar dış damarın uzunca bir şekilde çıkartılmasının sperm parametreleri üzerinde ekstra olumlu bir etkisinin olmadığı görüşünü bildirilmiş olsa da kanaatimiz uzun dönem çalışmalarda böyle büyük bir patolojiyi tamamen ortadan kaldırmanın çok daha büyük faydalara sebep olabileceği yönündedir.
4. İnternal spermatik venlerin uzun çıkartılması
Varikosel cerrahisinde diğer bir yenilik spermatik kanal içerisinde bulunan damarların bağlama tekniğinde olmuştur. Klasik operasyonda varisleşmiş damarlar bulunduğunda damar diğer yapılardan ayrılır ve iki tarafından bağlanır bu şekilde bırakılabilir ya da arası kesilerek nüksetmesinin önüne geçilmeye çalışılır. Tüm bu önlemlere karşın varikosel nüksü az da olsa halen görebilmemiz bizi bu konuda da yeni arayışlara itmiştir. Özellikle iç toplardamar dallarının mümkün olan en uzun şekilde diseke edilerek ve çevre damarlarla yaptığı kollateral bağlantılar ortaya konarak bağlanması ve uzun bir segment halinde bazen 5 ila 10 santime kadar uzayan şekilde bağlandığı durumlarda varikosel nüksünün önüne geçme konusunda çok önemli bir adım atılacağını inanmaktayız.
Şu an için bu konuda araştırma aşamasında çok önemli bir çalışmamız devam etmektedir. Dünyada bir ilk olacağına inandığımız bu çalışma henüz yayınlanmamış olsa da elde ettiğimiz ilk sonuçlarda sperm parametrelerindeki artış çok başarılı nüksetme oranları ise çok düşük olarak bulunmuştur.
Klasik yöntemde varikosel damarı bağlanması ile damar içinde kan akışı tamamen durmaktadır. Bu da damarın testis tarafında kalan bölümüne atardamardan testise gelen kanın dolması ve toplardamarı şişirmesi sonucunu doğurmaktadır. Toplardamarda akış tarafımızdan engellenmiş olduğundan kan akışı bir süre için hiç olamamakta bir süre sonra ise Vas Deferens adını verdiğimiz sperm kanalı etrafındaki toplardamarlar vasıtası ile kan dönüşü vücut ana toplardamar sistemine ulaşmaktadır. Önceden kanın aktığı spermatik damarlara göre daha kısa bir yoldan ana toplar damar sistemine bağlanan bu yol sayesinde varikosel tedavi edilmiş olmaktadır.
Nükseden hastalar üzerinde yaptığımız detaylı incelemelerde kimi zaman çok ince bir toplardamar geride bırakıldığında bu damarın, bir ucu kapatılan eski varis damarı ile ilişkilerinden ötürü spermatik kord üzerinde bağlanan alanın gerisinde yeniden kan dolumu ortaya çıktığını tespit ettik.
Her ne kadar damarın spermatik kord üzerindeki bölümü iptal edilmiş olsa da geride kalan büyük yatak başka damarlar vasıtasıyla yeniden dolmakta ve varikoselin nüksünü ortaya çıkartmaktaydı.
Bu yeni ameliyat tekniğimizde varisleşmiş damarı mümkün olan en uzun şekilde çevre bağlantılarından ayırarak testise kadar olan tüm büyük damarı çıkarıyor ve ortada veya geride geniş bir damar bırakmamaya çalışıyoruz.
Gözden kaçan küçük damarlar olsa bile bu damarlar normal insanda da olan ve hiçbir patolojiye yol açmayan toplardamar sistemi şeklinde kalmaktadır.
Bu yöntem çok daha ince diseksiyon, oldukça fazla dikkat ve sabır ve çok ileri düzey tecrübe gerektirmektedir.
Ameliyat süresini bir miktar daha uzatmaktadır. Ancak tam bir başarı ve nüks etmeyen varikosel temini için bu yöntemi uygulamaya devam etmekteyiz.
5. Robot Yardımlı Mikroskopik Varikoselektomi
Varikosel operasyonu konusundaki son gelişme ise varikosel cerrahisinde robot kullanımı konusunda olmuştur. Robotik ameliyat ürolojik cerrahilerde ülkemizde 2005 yılından itibaren uygulanmaya başlanmış ve özellikle kanser cerrahilerin de çok büyük başarılara imza atarak ürolojinin vazgeçilmez enstrümanlarından biri haline gelmiştir.
Robotik sistemlerin en büyük avantajı hasta içerisinde ulaşamadığımız dar bölgelerde çalışma avantajı sağlamasıdır. Bu durum prostat, mesane ve böbrek kanseri ameliyatlarında çok değerlidir. Her ne kadar tıbbi sonuçlara bakıldığında Robot yardımlı ameliyatların açık ameliyatlara oranla çok belirgin üstünlüğü şu an için bildirilmemiş olsa da cerrahın operasyondaki rahatlığı, tüm ekibin operasyonda yapılanları net bir şekilde görebilmesi, hasta üzerindeki yaraların daha küçük olması gibi sebeplerle birçok cerrah tarafından robotik cerrahi sıklıkla tercih edilmektedir. Robot ameliyatları konusundaki en büyük dezavantaj, her işlem sırasında tek kullanımlık olarak değerlendirilen bazı malzemelerin hastalar için yüksek maliyetler meydana getirilmesidir.
Dünya literatüründe ilk olarak 2012 yılında varikosel cerrahisinin robot yardımlı yapılması Amerika birleşik devletleri Florida eyaletinde tanımlanmıştır. Bu ilk denemelerde zaten mikroskopik olarak yapabildiğimiz ameliyatın robotik yapılmasının çok önemli bir katkı sağlamayacağı tarafımızdan düşünüldüğünden robotla ameliyatlarımız arasında varikosel ameliyatı gündeme getirilmemiştir.
Son yıllarda yine Amerika birleşik devletleri kaynaklı aynı merkezden güncel sonuçlar tekrar yayınlanmış ve varikosel ameliyatının robot yardımlı yapılmasının faydaları konusunda yeni bilgiler ortaya konmuştur.
Ülkemizde de son dönemde Hacettepe Üniversitesi üroloji kliniği ve İstanbul Üniversitesi üroloji kliniğinde çalışan çok yetkin uzmanlar tarafından robot yardımlı varikosel ameliyatı uygulamalarının faydalı olacağı konusu sıklıkla gündeme getirilmeye başlanmıştır.
Kliniğimizde de robot yardımlı ameliyatlar ve mikroskopik varikoselektomi konusundaki tecrübelerimiz birleştirilerek Robotik Varikosel Ameliyatı ekonomik olarak uygun olan hastalarda uygulanmaya başlanmıştır.
Bu ameliyatın en önemli faydası olarak mikroskopik varikosel cerrahisinin çok kolay olmayan öğrenme eğrisinin robot ile hızla geçirebileceği olduğu kanaatindeyiz. Mikroskop ve mikrocerrahi aletlerin adaptasyon zorluğu nedeniyle birçok cerrah halen varikosel operasyonunu mikroskopla yapamamaktadır ve çıplak gözle ya da loop kullanarak mikroskop kullanmadan varikosel ameliyatını yapmakta ısrarcı olmaktadır.
Bizim kanaatimiz robot kullanımının en önemli avantajının mikroskopik varikosel ameliyatı adaptasyon zorluğunun robotla hızla bertaraf olacağı şeklindedir. Robot kullanımı sırasında el titremesi robot tarafından abzorbe edilmektedir. Kullanılan aletler mikroskopik olsa da kullanımı sanki normal cerrahi aletler kullanılıyormuş rahatlığında olmaktadır. Bu nedenle diseksiyon daha az yorucu daha rahat olmaktadır. Ancak mikroskopik varikosel ameliyatında kullanılan tüm teknikler aynıdır. Damarların tek tek bağlanması, Doppler ile atardamarın ayırt edilmesi gibi konulara robotla da aynı hassasiyetle dikkat etmek gerekmektedir. Şu an için ciddi ek maliyet getirmesi ve varikosel ameliyatının fiyatını artması nedeniyle ancak seçilmiş hastalarda uygulayabildiğimiz robot ameliyatının özellikle ileriki yıllarda ameliyatının maliyeti düştüğünde daha yaygın kullanım alanının olacağı kanaatindeyiz.