Varikosel Ameliyatında Mikrovasküler Doppler Yeniliği

Varikosel Ameliyatı'nda Önemli Bir Gelişme: 1.5 mm Mikrovasküler Doppler Kullanımı

Varikosel hastalığının ameliyat ile düzeltilmesine karar verilen hastalar için tüm dünyada en çok kabul gören tedavi yöntemi Mikrocerrahi (mikroskopik) Varikosel Ameliyatıdır.

Operasyon mikroskopu kullanılarak 15 kata varan büyütmeler ile damarsal yapılar daha iyi görülür ve bozulmuş kan akışı nedeniyle ortadan kaldırılması gereken venöz yapılar temizlenirken testise kan getiren atardamarlar ve sperm kanalı korunur.

Testise kan geliş gidişini sağlayan atar ve toplardamarlar ile lenf akışını sağlayan lenfatik kanalların, ek olarak tetiste üretilen spermleri vücuda taşıyan sperm kanalının, yine testisin hissiyatını sağlayan sinir yapıları bir arada kablo benzeri bir yapı içerisinde seyrederler. Bu yapıya spermatik kordon adı verilir.

Spermatik kordon içerisinde tüm damarsal yapılar birbirleriyle yan yana hatta iç içe geçmiş olarak seyreder. Özellikle arter ve venler birbirleri ile çok yakındır. Venöz yapılar kendi aralarında bağlantılar oluşturarak Pampiniform Plexus adı verilen bir ağ yapısı oluştururlar. Latince filiz anlamına gelen Pampinus kelimesinden isim alan bu yapıdaki venler atardamarların etrafını yaprak filizlerinin dalı sarması gibi sararak ameliyatı çıplak gözle başarılı bir şekilde yapmayı çok zor hale getirirler.


Şekil 1. Spermatik kordonu anlatan görsel

Operasyon mikroskobu sayesinde atardamarlar daha iyi görüntülenmesine rağmen işlem sırasındaki manipulasyonlar ya da hastanın tansiyonunun düşmesi gibi sebeplerle bazen atardamarda nabız atışı mikroskop ile dahi görülemeyebilir.

İşte bu aşamada işimizi kolaylaştıran çok önemli bir araç Mikrovasküler Doppler cihazıdır.

Mikrovasküler Doppler Cihazı nedir? Mikrovasküler Varikosel Ameliyatı sonuçlarımızı nasıl etkiledi?

Doppler ses dalgalarının kullanılmasıyla vücudun iç yapısının belirlenmesine izin verir. Cihazın ismi ses dalgalarının yarattığı doppler etkisinden gelmektedir.Doppler cihazı, insan kulağının duyamayacağı yüksek frekanslı ses dalgaları gönderir. Dokulardan geri dönen ses dalgalarını, cihazın prob denen kısmı yakalar ve belirli bir ses oluşumu gerçekleşir. Bu tanı yönteminde incelenecek olan bölgeye jel sürülmesinin nedeni ise bölge-cihaz arasındaki havadan ses dalgalarının etkilenmesini engellemektir. Geri dönen ses dalgası atardamarlarda nabızla beraber yükselip alçalan ritmik sesler oluştururken toplardamarlarda devamlı akışa uygun "uğultulu deniz sesi" adı verilen bir ses formu meydana getirir. Bu sayede Mikrovasküler Doppler cihazı, spermatik kordun damar ağını, kanın damarlar içindeki dolaşımını, dolaşımın yeterliliğini ve kanın akış hızını son derece kolay bir yöntemle ortaya koymaktadır.

Mikrovasküler Doppler varlığı atardamaraları bulmayı daha kolay hale getirdiğinden işlemi kolaylaştırmaktadır.

1.5 mm Doppler cihazi
Şekil 2.
1.5 mm Doppler cihazı

2mm Doppler cihazi probu 1

1.5 mm Doppler cihazi probu 2

Şekiller 3. 1.5 mm Doppler cihazı probu

Spermatik kord içinde genellikle 3 adet atardamar bulunmaktadır. Bunlardan en büyüğü internal spermatik arter abdominal aortadan köken alır testisin ana besleyici arteridir. Bu damara ek olarak vas deferensi besleyen deferensiyel arter ve kremastik kasları besleyen kremasterik arter bulunur.

Testise giden toplardamarların genişliği varikosel hastalığı olmayan bir bireyde 1-2 mm arasındadır. Testisin ana atardamarı alan internal spermatik arter yada diğer adıyla testiküler arterde 1 mm civarında kalınlığa sahiptir. Kabaca testis beslenmesinin %70-80'inden bu ataradamar sorumludur. Deferensiyel areter ve kremasterik arterler ise testiküler arterin yarı kalınlığında olup her biri testis beslenmesinin %10-15'inden sorumludur.

Varikosel ameliyatında vas deferens adı verilen sperm kanalına ve etrafındaki damarsal yapılara hiç dokunulmaz. Varisleşmiş toplardamarlar iptal olduğunda testisin kan dönüşünün bu damarlar ile olacağı düşünülür. Bu nedenle deferensiyel arterin işlem sırasında istemsiz hasar görme ihtimali çok düşüktür. Ancak kremasterik arter ya da varsa ikinci bir testis arteri bu kadar şanslı olmayabilir. Ana testiküler arter korunduktan sonra klasik varikosel cerrahisinde başka atardamar görmek çoğu zaman mümkün olmadığında geri kalan vasküler yapılar bağlanır. Varikoselin tekrarlama ihtimali olmaması için de en küçük damarsal yapılara kadar her damarın bağlanması gerekmektedir. Bu durumda ana testiküler arter dışı arterler tehlike altında kalırlar ve bir çok vakada istemsiz olarak bağlanırlar.

Operasyon mikroskopu kullanımı yani mikroskopik varikoselektomi uygulaması ana arteri bulmakta bile çoğu zaman güçlük yaşarken küçük boyuttaki atardamarlarda hemen hemen hiçbir zaman faydalı olmamaktadır.

Şekil 4. Testis damar yapısı

Burada bir diğer teori de kremasterik arterden de ayrı olarak varikosel ameliyatının günümüzde sıklıkla yapıldığı subinguinal seviyede ana arterin ikinci bir dala ayrılabileceğidir. Yine bu durumda bir atardamar bulan cerrah ikinci damarı aramaya gerek duymadan tüm diğer damarları bağlayabilir ve testis beslenmesinde önemli sıkıntılar meydana gelebilir.

Gerçekten de son yayınlanan bilimsel yazılara bakıldığında mikrocerrahi varikosel ameliyatı sonrası nüks etme oranları çok düşmüş ancak sperm parametrelerinin düzelmesi ve gebelik oranlarında beklenen başarı aynı oranda yakalanmamıştır. Bunun sebebi toplardamarların mikrocerrahi ile en iyi şekilde tedavi edilirken atardamarların istenmeden zarar görmesi olabilir. Bu nedenle testis beslenmesi bozulur ve sperm üretimi varikosel damarları tamamen kaybolmuş olmasına rağmen istenilen seviyede yükselmez.

Japonyadan 2016 yılında yayınlanan bir derlemede klasik mikrocerrahi ile yapılan ameliyatlara ait sonuçlar aşağıdaki tabloda özetlenmiştir:

Kaynak: World J Mens Health 2016 Aug; 34(2): 101–109. Clinical Outcomes of Varicocele Repair in Infertile Men: A Review

Gebelik oranı (%)

Tekrarlama (nüks)oranı (%)

Hidrosel gelişim oranı (%)

Mikrocerrahi Subinguinal Varikoselektomi

43.5 – 44.8

0.8 – 2.1

0.5 – 0.7

Mikrocerrahi İnguinal Varikoselektomi

40.3 – 41.8

1.5 – 9.5

0.1 – 0.3

Laparoscopic Varikoselektomi

27.5 – 30.1

4.3 – 11.1

2.8 – 7.6

Radyolojik Embolizasyon

31.9 – 33.2

4.3 – 12.7

2.8 – 7.6

Tablo 1. Varikoselektomi tedavisinde kullanılan yöntemlerin başarı oranları

Bu çalışmada mikrocerrahi varikoselektomi başarısı olarak nüks etmeme alındığında başarı %90-98 arası görünmektedir. Sadece ağrı açısından bakıldığında bu sonuçlar çok yeterli olabilir. Ancak gebelik oranları incelendiğinde başarı en iyi seneryoda %50 civarında kalmaktadır.

Acaba farkında olmadan bağlanan bir atardamar nedeniyle başarının istenenden daha düşük olması söz konusu olabilir mi?

Atardamarları daha iyi ortaya koyan Doppler cihazları ilk olarak beyin cerrahisi alanında uygulanmaya başladı. AVM malformasyonu da denilen damar anomalilerinin teşhisi için yapılan anjiografilerde tespit edilen arterlerin ve venlerin pozisyonlarının bulunmasında kullanıldı. Bundan başka el cerrahisi gibi mikrocerrahi damar anastomozları (birleştirilmesi) yapılan hastalarda işlemin başarısının anlaşılmasında Mikrovasküler Doppler cihazından faydalanılmaktadır.

Üroloji alanında kullanılması 2010 yılına kadar gecikmiştir. Bunun nedeni kısmen üroloji alanında mikrocerrahi prosedürlerin o tarihlere kadar yaygın olarak uygulanmıyor oluşudur.

Testise ait atardamarların Mikrovasküler Doppler kullanılarak daha kolay tespit edileceği ve operasyon başarısının artacağı ilk olarak Cocuzza ve arkadaşları tarafından 2010 yılında rapor edilmiştir. Bu çalışmada bizim sonuçlarımıza da uygun olarak ameliyat sırasında klasik yöntemle ortalama 1.2 arter bulunurken Doppler kullanımı ile bu sayı 1.6 ya yükselmiş. Toplar damar bağlama sayısı 7 den 8 e yükselmiştir. İstenmeyen atardamar yaralanması olmamıştır.

Mikrovasküler Doppler ülkemizde ilk kez Eylül 2018 tarihinden itibaren kliniğimizde uygulanmaya başlamıştır. Daha önceki yıllarda Üroloji alanında kullanılan Doppler cihazları uçları daha kalın olan ve genellikle hemodiyaliz hastalarında damar açma işleminde koldaki atardamarların tespiti için kullanılan uç kalınlığı 10 mm civarı olan cihazlardı. Bu cihazlar ile yapılan ameliyatlarda bir arada bulunan 3-4 damarın oluşturduğu kümelerden hangisinin içinde atardamar olduğunu tespit edilebilir ancak bu damar kümesinde hangi damarın atardamar hangisinin toplardamar olduğu çoğunlukla anlaşılamaz. Özellikle nüks varikosel vakalarında damar etrafı dokular daha zor diseke edildiğinden atardamara zarar verme ihtimali artmaktadır. Cerrahlar çoğunlukla atar damara zarar verme ihtimalini bertaraf etmek için etrafında yer alan toplardamarları bağlamamayı tercih ederler. Bu durum da varikoselin nüks etme ihtimalinin artmasına neden olur.

Doppler kullanımı hâlen ülkemizde yaygın kullanım alanı bulamamıştır. Bunun en büyük sebebi halen birçok üroloji doktorunun bu gelişmeyi fark etmemiş olmasıdır. Doppler aletinin yüksek maliyeti ve ameliyat başına kullanılan steril Doppler probunun getirdiği ek maliyetler de sistemin yaygın kullanımının önüne geçmektedir. Ancak operasyonun başarısına getirdiği ek katkı göz önüne alındığında bu maliyetlerin çok önemli olmadığı görülmektedir.

Kliniğimizde 6 ayda 60 civarında hastaya Mikrovasküler Doppler kullanılarak mikrocerrahi varikoselektomi operasyonu uygulanmıştır. Bu sonuçları eski klasik sistem ameliyat sonuçlarımız ile karşılaştırdığımızda Coccuzo'nun 2010 yılında yayınladığı sonuçlara benzer şekilde işlemlerimiz sırasında çok daha hızlı bir şekilde ataradamar bulabildiğimizi, birçok vakada internal spermatik arterin birden fazla sayıda ortaya koyduğumuzu, çok daha kolaylıkla toplardamarların ince olanlarını dieseke edebildiğimizi görmekteyiz. Henüz uzun dönem sonuçları orataya çıkmamış olmakla birlikte operasyon sırasında cerraha sağladığı konfor bile işlemin başarısını belirleme açısından önemli bir faktördür.

Mikrovasküler Doppler Kullanımını nasıl yapıyoruz?

Varikosel ameliyatında Mikrovasküler Doppler'den 3 şekilde faydalanıyoruz:

  1. Ameliyatın hemen başında spermatik kord askıya alınarak hazırlandıktan sonra ince Doppler ucumuzla kordonun tüm alanları taranarak atardamarların yerleri kabaca belirleniyor. Bu aşamada Mikrovasküler Dopplerin daha etkili çalışması için doku ile Doppler probunun ucu arasına hava girmemeli. Tüm ultrasonografi cihazlarında olduğu gibi bizim cihazımızda uç kısmına jel yasa sıvı uygulanması suretiyle dokularla arasında hiç bir şey olmayacak şekilde çalışıyor.
  2. Çoğunlukla ataradamar etrafı 2 adet milimetrik toplardamar ile çevrelenmiş oluyor. Bu anatominin tespit edilmesi ve sonrasında atardamar zarar görmeden toplardamarların iptali için mikrovasküler Doppler cihazımızı devreye sokuyoruz.
  3. İşlem tamamlandıktan sonra ameliyat bölgesinin daha altındaki yani testis tarafındaki kısımlara kan akımının devam edip etmediğini Mikrovasküler Doppler cihazımızı kullanarak tespit ediyoruz.

Tüm ameliyat boyunca sık aralıklarla Doppler cihazımızı çalıştırarak damar yapılarının yerlerini kontrol ediyoruz.

Sonuç:

  1. Mikrovasküler Doppler cihazı milimetrik boyutlardaki damarsal yapıların tespiti için kullanılan bir cihazdır.
  2. Varikosel cerrahisinde tüm damarsal yapıların doğru tespit edilebilmesi için sadece mikroskopik cerrahi yeterli olmayabilir.
  3. Mikrovasküler Doppler kullanılarak yapılan Mikrocerrahi Varikosel ameliyatı uzun dönem sonuçları henüz bilimsel olarak yayınlanmamış olmakla birlikte operasyon sırasında cerraha sağladığı kolaylık ve damarları ortaya koymadaki başarısı nedeniyle vazgeçilmez olmuştur.
  4. Mikrovasküler Doppler cihazı varikoselektomi ameliyatının maliyetini bir miktar arttırmakla birlikte sağladığı avantajlar artan maliyetle kıyaslanamayacak düzeyde yüksektir.

© 2020 varikoselameliyati.com
Tüm hakları saklıdır.